| Nome:
Data de Nascimento :
(dd/mm/aa)
Telefone
para contato:
Celular:
E-Mail:
Sexo:
Feminino
Masculino
Cidade:
UF:
CEP
onde o veículo é guardado:
Mora
em:
...Residência:
Estado
Civil:
.Profissão:
Marca do veículo:
Veículo:
Ano
Modelo
zero
KM
Ex: Vectra GLS
2.0 ...................................Ex:
2003/2004
Combustível:
...Número
de portas:
3 portas
5 portas
Possui
dispositivo anti-furto?
..
.Veículo
alienado?
Veículos
roubados ou furtados nos últimos 24 meses?
Possui
seguro?
sim
não
Seguradora:
Bônus atual:
Ocorreu
algum sinistro nos últimos 12 meses?
Uso
do veículo:
...
Quilometros mensais:
Existem
pessoas entre 18 e 24 anos que utilizam o veículo:
Sim,
utilizam 15% do tempo.
.. .Sexo:
masculino
feminino
Não, e estou ciente que em caso de sinistro
não haverá a cobertura.
Quantos
veículos possui na residência?
Coberturas
que você deseja:
Colisão,
incêndio e roubo (SQS BRASIL Recomenda)
Incêndio e roubo
Somente terceiros
Danos
Marteriais e Corporais:
Informar CPF do segurado e condutor, placa e chassi do veículo:
(área protegida)
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